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江津区人力资源和社会保障局
关于工伤职工医疗费结算有关问题的通知

2013-03-26 11:58    来源:江津网

各工伤保险参保单位、工伤保险定点医院:

    为进一步贯彻执行《重庆市工伤保险业务操作规程》,规范工伤医疗费结算流程,根据《重庆市人力资源和社会保障局关于印发<重庆市工伤职工就医管理办法>的通知》(渝人社发〔2010〕203号)精神,现将工伤职工医疗费结算有关问题通知如下:

    一、适用范围

    凡工伤保险参保职工,在工伤保险定点医院治疗工伤发生的医疗费(包括住院、门诊),均适用本通知。

    二、基本原则

    (一)工伤职工在工伤保险定点医院发生的工伤医疗费、住院期间的伙食补助费(8元/天)由定点医院直接结算;属于工伤保险基金支付的医疗费由医保中心与定点医院直接结算;不属于工伤保险基金支付的医疗费用由用人单位或工伤职工本人结算。

    (二)用人单位要配合定点医院加强对工伤职工的医疗管理,并按规定及时报送相关报账资料。

    三、就医结算流程

    (一)住院登记

    参保工伤职工在定点医院治疗的,用人单位需凭医院的《重庆市工伤职工医疗申报表》(附件1)及时到区医疗保险中心工伤保险科确认参保信息后交回医院医保科,对确认参加工伤保险的职工,医院严格按工伤职工就医管理办法加强管理。同时,用人单位应在工伤事故发生之日起3日内向区人力社保局社会保险科提出工伤认定申请,待工伤认定书下达后,及时送交医院医保科。

    (二)费用结算

    工伤职工出院时,定点医院要严格按照有关规定对工伤医疗费进行审核结算。同时要安装报盘软件,每月5日前将上月的工伤医疗费报账资料,包括医疗发票、费用清单、《工伤待遇核定表》(附件2)、《工伤保险医疗费支付申请汇总表》(附件3)、电子报盘送医保中心工伤保险科结算。

    (三)基金支付

    医保中心抽查审核完毕后,于每月20日前向定点医院划拨垫付的医疗费。

    四、工伤职工医疗管理

    (一)定点医疗机构应加强对工伤职工的身份核对,如实填写《工伤职工身份核定确认表》(附件4),并将工伤职工身份证复印件和《工伤职工身份核定确认表》保存在住院病历中存档备查。患者所提供证件与本人身份不符的,医院要及时报告区医保中心服务监督科。

    (二)严格执行《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目》,对限制使用的诊疗项目范围不得擅自扩大。严格掌握入院指针,合理检查、合理治疗、合理用药。确因病情需要,使用工伤保险基金不予支付和部分支付的药品、诊疗项目及服务设施和医用材料,须告知参保单位或工伤职工。

    五、有关问题处理

    (一)在定点医疗机构以外发生的医疗费用暂按原来的结算办法执行。

    (二)对出院时仍未下达工伤认定书的工伤职工,由用人单位全额支付医疗费用,待收到工伤认定书后,再到定点医院进行最终结算。

    (三)定点医疗机构应严格掌握出院标准,及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续,工伤职工拒绝出院或无故拖延出院时间的,医院要及时报告区医保中心服务监督科。

    (四)属第三方责任造成的工伤,医院只负责审核报盘,由用人单位或工伤职工与医保中心结算。

    (五)各定点医疗机构要加强工伤医疗管理,区医保中心将定期不定期进行抽查,发现违规问题将按《重庆市工伤保险医疗服务协议》有关规定处理。

    六、执行时间

    从2013年4月1日起,凡有工伤职工在定点医院就诊,均按以上结算方式执行。

    重庆市江津区人力资源和社会保障局

    2013年3月21日

总编辑:涂普健   副总编辑:贺宝胜   编辑: 李皓   2013-03-26 11:58  【关闭本页
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