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重庆市城镇职工医疗保险政策解读

2013-10-25 11:49    来源:江津网

    目前,我市城镇职工医疗保险分为两种参保形式:一是随用人单位参加城镇职工医疗保险(以下简称单位职工医保);二是以个人身份参加城镇职工医疗保险(以下简称个人职工医保)。

    第一部分:随用人单位参加城镇职工医疗保险

    一、单位职工医保的参保范围是什么?

    单位职工医保的参保范围为,我市所有用人单位及其在职职工、退休人员。

    二、单位职工医保的缴费标准是多少?

    医疗保险费包括职工基本医保费和大额医疗互助金两部分。

    (一)职工基本医保费:

    1.单位按本单位缴费基数的8%缴纳;

    2.在职职工按本人缴费基数的2%缴纳。

    单位缴费基数为个人缴费基数之和。

    (二)大额医疗互助金:

    1.在职职工由用人单位按其本人基本医保缴费基数的1%缴纳;退休人员由用人单位按本单位在职职工基本医保平均缴费基数的1%缴纳。

    2.退休人员和在职职工每人每月缴纳2元。

    三、用人单位及职工如何缴纳医疗保险费?

    参保单位及其职工应缴的医保费每月20日前由单位通过地税部门征缴,其中职工个人应缴的医保费由单位按月从职工的工资收入中代扣代缴。随用人单位参加职工医疗保险的参保人员,按规定办理退休时,其基本医疗保险缴费年限男应满30年、女应满25年,其中本人在我市参加职工医疗保险实际缴费年限满10年,可享受退休人员基本医疗保险待遇。

    四、参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇?

    参加医疗保险的单位,其职工和退休人员应全员参加医保。按规定缴纳医疗保险费后,职工和退休人员从完清缴费的次月1日起享受医疗保险待遇。

    五、医保费用出现欠费后,对医保待遇有什么影响?

    用人单位及其职工欠缴医疗保险费的,从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的,按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月足额补缴的,从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。欠费到补清期间,参保人员个人账户资金按规定补计;发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,对职工造成的损失,由用人单位承担。

    六、参保职工可享受哪些医保待遇?

    有3方面的待遇:一是个人账户;二是住院报销;三是特殊疾病门诊报销。

    七、单位职工医保个人账户可划入多少钱?

    个人账户划入标准:职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入本人个人账户(即社保卡上);用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入职工和退休人员个人账户:

    (1)35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;

    (2)35岁至44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;

    (3)45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入;

    (4)退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。从2014年1月1日起,对用人单位只有退休人员,没有在职职工的,其退休人员个人账户按上年度我市社平工资的60%的4%划入。

    (5)一次性趸缴余命医疗费的国有关闭破产企业退休人员及国有企业大龄下岗职工,其个人账户按上年度我市社平工资的60%的4%划入。

    八、个人账户在哪些地方可以使用?

    (1)定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗应由个人承担的费用,定点零售药店购买规定药品的费用。

    (2)医保药品目录以外的“国药准字号”药品及医保医疗服务项目目录以外的医疗服务项目。

    (3)“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品(如妇科洗液等);“食药监械(进)字号”、“食药监械(准)字号”、“食药监械(许)字号”等医疗器械(如体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等)。

    (4)购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。

    (5)健康体检。

    (6)可供指定的职工医保参保人员在门诊或住院时使用:对参加城镇职工基本医疗保险的人员因病就诊或住院,本人个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时,可按规定程序使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人账户资金。

    九、参保职工住院后,医保可报销多少?

    参保人员符合医保政策的住院医疗费用按规定由医保基金按比例报销:

 

定点医疗机构

在职职工

退休人员

 

 

起付线

(门槛费)

一级

200/

参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的,其住院起付线标准分别为160/次、400/次。

在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。

一年内多次住院的,每增加1次,其住院起付线在上述标准基础上降10%;降低后,三级医院不得低于620/次,二级医院不得低于260/次,一级医院不得低于100/次。

取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的,每年度按就诊医院最高级别,足额计付一次住院起付标准。

二级

440/

三级

880/

医保统筹基金支付

报销比例

一级

90%

95%

在我市中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药和中医诊疗项目的医疗费用,政策报销比例提高2个百分点。

二级

87%

三级

85%

支付限额

3.2万元/

 

大额医疗费

互助基金支付

报销比例

一级

100%

统筹基金支付超过3.2万元以上的,符合大额医疗费互助基金报销规定的,最多50万元。

二级

三级

支付限额

50万元/

    十、单位职工医保有多少类特殊疾病?

    目前共有21类医保特殊疾病:

    恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;糖尿病1型、2型;系统性红斑狼疮;高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);冠心病;风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;肝硬化(失代偿期);再生障碍性贫血;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;血友病;重度前列腺增生;类风湿关节炎;帕金森病;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。

    十一、申请办理了医保特殊疾病资格的参保职工选择门诊特殊疾病治疗医院有哪些规定?

    申请办理了医保特殊疾病参保人员,其特殊疾病实行门诊定点就医。可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的,还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

    十二、申请办理了特殊疾病资格的参保职工在门诊治疗特殊疾病,医保可报销多少?

    申请办理了医保特殊疾病参保人员符合医保政策的特病门诊医疗费用按规定由医保基金按比例支付: 

特病病种

门槛费

(起付线)

医保统筹基金

支付

大额医疗费互助

基金支付

备注

报销比例

支付

限额

报销比例

支付

限额

特病支付限额与住院合并计算,其中重度前列腺增生全年门诊支付限额为1000元。

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗

一级医院:200/

二级医院:440/

三级医院:880/

90%

3.2万元

100%

50万元

肾衰竭病人的透析治疗

器官移植后的抗排异药物治疗费用

其他特病

80%

3.2万元

 

总编辑:涂普健   副总编辑:贺宝胜   编辑: 李皓   2013-10-25 11:49  【关闭本页
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